ناخنک چشم :(Pterygium) راهنمای جامع برای داروسازان

مقدمه

احتمالاً در داروخانه بارها با بیمارانی روبه‌رو شده‌اید که با شکایت از یک لکه سفید در چشم وارد داروخانه شده‌اند و به شما گفتند:

«دکتر یه لکه سفید دارم تو چشمم یه قطره بده از بین بره»!

به احتمال خیلی زیاد این ضایعه سفید رنگ ناخنک (Pterygium) است؛ یک ضایعه مثلثی‌شکل که از سفیدی چشم شروع می‌شود و به‌آرامی به سمت قرنیه پیش می‌رود.ناخنک معمولا از سمت ملتحمه بینی چشم ظاهر می‌شود  و به سمت قرنیه کشیده میشود. ظاهرش شاید بی‌خطر به نظر برسد، اما همین ضایعه می‌تواند باعث تحریک مزمن، خشکی، آستیگماتیسم و حتی کاهش بینایی شود.

چیزی که ناخنک را برای ما داروسازها مهم می‌کند این است که بیماران اغلب در مرحله اول به چشم‌پزشک مراجعه نمی‌کنند. آن‌ها به داروخانه می‌آیند، به دنبال «یک قطره ساده» هستند و شما اولین فردی هستید که می‌توانید مسیر درمانی درست را برایشان روشن کنید.

اپیدمیولوژی و عوامل خطر

ناخنک در همه جای دنیا دیده می‌شود، اما شیوع آن در کشورهای گرمسیری و آفتابی به‌مراتب بالاتر است. اگر اهل جنوب باشید یا با بیماران روستایی بیشتر سروکار داشته باشید، احتمالاً این ضایعه را خیلی بیشتر دیده‌اید. دلیلش هم روشن است: قرار گرفتن طولانی‌مدت در برابر نور خورشید و اشعه ماوراءبنفش (UV).

آمارها نشان می‌دهد شیوع ناخنک در دنیا چیزی بین ۱ تا ۲۵ درصد است؛ این یعنی در برخی مناطق تقریباً از هر چهار نفر، یک نفر مبتلا می‌شود. سن بالا و جنس مذکر هم از عوامل خطر مهم هستند، اما محیط و شغل فرد بیش از همه تعیین‌کننده‌اند.

برای مثال:

• کشاورزان و ماهیگیران به دلیل تماس مداوم با نور خورشید و انعکاس آن از سطح آب، بسیار بیشتر در معرض خطرند.
• کارگران ساختمانی یا رانندگان وسایل نقلیه سنگین هم از گروه‌های پرریسک هستند.

از طرف دیگر، یک عامل محافظتی ساده ولی بسیار مؤثر وجود دارد: عینک آفتابی و کلاه لبه‌دار. شاید به نظر بدیهی بیاید، اما همین توصیه ساده می‌تواند سال‌ها بیمار را از دردسر ناخنک و جراحی‌های مکرر نجات دهد.

تظاهرات بالینی

اغلب بیماران ابتدا به دلیل ظاهر ناخوشایند چشم یا قرمزی مزمن مراجعه می‌کنند. آن‌ها ممکن است از خشکی، خارش یا احساس جسم خارجی شکایت داشته باشند. بسیاری از این بیماران انتظار دارند با یک قطره چشمی مشکل‌شان حل شود.

اما نکته مهم اینجاست که پیشروی ناخنک می‌تواند باعث تغییر شکل قرنیه و ایجاد آستیگماتیسم القاشده شود. این تغییر انکساری می‌تواند باعث تاری دید، دوبینی و سردرد شود. هرچه ضایعه بیش از ۳.۵ میلی‌متر به داخل قرنیه نفوذ کند، احتمال ایجاد مشکل بینایی جدی بیشتر خواهد بود.

در برخی بیماران، ناخنک به حدی رشد می‌کند که مستقیماً محور بینایی را مسدود می‌کند. چنین مواردی دیگر قابل اغماض نیستند و به مداخله جراحی نیاز دارند.

ناخنک می‌تواند به دو فرم فعال و غیرفعال مشاهده شود. در فرم فعال ناخنک قرمز و برجسته به نظر می‌آید در این حالت ناخنک ممکن است کم کم رشد کند و بینایی را به خطر بی‌اندازد. در حالت غیرفعال ناخنک سفید و صاف دیده می‌شود و رشد نمی‌کند. مشخص نیست که ناخنک چگونه از حالت فعال به غیرفعال تبدیل می‌شود یا اینکه آیا می‌تواند دوباره فعال شود یا خیر.

یکی از تظاهرات غیرمعمول ناخنک چشم، محدودیت حرکت چشم است. این اتفاق پس از تلاش‌های متعدد برای برداشتن آن رخ می‌دهد، زمانی که التهاب ناشی از ناخنک باعث می‌شود ملتحمه و پلک روی آن به هم بچسبند و مانع از حرکت صحیح چشم شوند.

تشخیص افتراقی

به‌عنوان داروساز باید بدانید که هر قرمزی یا ضایعه روی سفیدی چشم ناخنک نیست. بیماری‌هایی مثل پینگوکولا (Pinguecula)، اپی‌اسکلریت یا حتی تومورهای ملتحمه ممکن است ظاهری مشابه داشته باشند.

پینگوکولا معمولاً زردرنگ و محدود به ملتحمه است و برخلاف ناخنک وارد قرنیه نمی‌شود. در مقابل، ضایعات بدخیم مانند SCC یا ملانوم معمولاً رشد نامنظم و عروقی دارند و یکطرفه دیده می‌شوند. این تفاوت‌ها برای داروساز مهم است چون اگر با یک ضایعه غیرمعمول روبه‌رو شدید، بیمار باید بدون تأخیر به چشم‌پزشک ارجاع شود.

درمان دارویی

درمان ناخنک اساساً حمایتی است. هنوز هیچ دارویی وجود ندارد که جلوی رشد ضایعه را بگیرد. هدف درمان دارویی کاهش علائم، تسکین بیمار و به تعویق انداختن جراحی است.

اشک مصنوعی

قطره‌های اشک مصنوعی خط اول درمان هستند. آن‌ها خشکی و احساس جسم خارجی را کاهش می‌دهند. مصرف سه تا چهار بار در روز توصیه می‌شود. اگر بیمار نیاز به مصرف مداوم دارد، نوع بدون نگهدارنده (preservative-free) ترجیح داده می‌شود.

قطره‌های دکونژستانت

بعضی بیماران به دنبال قطره‌هایی برای سفید کردن چشم هستند. قطره‌های دکونژستانت قرمزی را موقتاً کم می‌کنند، اما با پدیده تاکی‌فیلاکسی و rebound hyperemia همراه هستند و مصرف طولانی‌مدت آن‌ها می‌تواند باعث افزایش فشار خون و تپش قلب شود. داروساز باید بیماران را از مصرف مداوم این داروها برحذر دارد.

داروهای ضدالتهاب

قطره‌های NSAID و کورتیکواستروئید موضعی تنها در شرایط خاص و با تجویز چشم‌پزشک مصرف می‌شوند. این داروها التهاب را کاهش می‌دهند، اما می‌توانند عوارض جدی مثل کراتیت، افزایش فشار داخل چشم، گلوکوم و کاتاراکت ایجاد کنند. وظیفه داروساز هشدار به بیماران درباره خطر مصرف خودسرانه استروئیدهاست.

درمان‌های نوین

تزریق داخل ضایعه با داروهایی مثل Bevacizumab نتایج امیدوارکننده‌ای در کوچک کردن ناخنک نشان داده، اما هنوز به‌عنوان درمان استاندارد پذیرفته نشده است و تنها در مراکز تخصصی انجام می‌شود و نیاز به شواهد بیشتری دارند.

درمان جراحی

وقتی ناخنک باعث اختلال بینایی، آستیگماتیسم شدید یا محدودیت حرکات چشمی شود، تنها گزینه مؤثر، جراحی است. روش استاندارد، برداشت ضایعه همراه با Conjunctival autograft است. استفاده از چسب فیبرین به جای بخیه، روند بهبودی را سریع‌تر می‌کند و درد کمتری ایجاد می‌کند.

با این حال، میزان عود همچنان بالاست. در برخی بیماران، حتی با بهترین تکنیک‌ها نیز احتمال بازگشت ضایعه وجود دارد. به همین دلیل توصیه می‌شود جراحی صرفاً برای دلایل زیبایی انجام نشود.

در بسیاری از موارد پس از انجام جراحی بیماری عود می‌کند و این بار می‌تواند پیشرفت بیشتری نیز داشته باشد و مجددا نیاز به جراحی پیدا کند و یک چرخه معیوب از جراحی و عود رخ دهد. به همین خاطر باید به بیمار گفت تا زمانی که ناخنک منجر به اختلال بیماری نشده است نباید جراحی کرد و از انجام جراحی صرفا به دلیل زیبایی خودداری شود.

داروساز باید بداند که بعد از جراحی، بیماران معمولاً ترکیبی از آنتی‌بیوتیک موضعی و استروئید چشمی دریافت می‌کنند. آگاهی از این پروتکل‌ها برای مشاوره پس از عمل ضروری است.

نقش داروساز در مشاوره بیمار

مشاوره درست، نقطه قوت داروساز در مدیریت بیماران مبتلا به ناخنک است. شما می‌توانید:

• اهمیت استفاده روزانه از عینک UV-block و کلاه لبه‌دار را توضیح دهید.
• روش صحیح استفاده از اشک مصنوعی را آموزش دهید (فاصله بین قطره‌ها، نگهداری صحیح، رعایت بهداشت).
• بیماران را از مصرف خودسرانه کورتیکواستروئیدها برحذر دارید.
• به بیماران یادآوری کنید که ناخنک بیماری عودکننده است و حتی پس از جراحی نیز نیاز به مراقبت مداوم وجود دارد.
• یک نکته مهم که حتما باید به بیمار گوشزد کنید خودداری از دستکاری ضایعه است. یک اتفاق رایج در این افراد تلاش برای جدا کردن ضایعه از سطح چشم با ناخن است که منجر به التهاب و گاهی عفونت میشود و تنها شرایط را بدتر میکند.

علائم خطر و زمان ارجاع

هر داروساز باید بداند چه زمانی دیگر مصرف قطره و درمان حمایتی کافی نیست و بیمار باید فوراً به چشم‌پزشک ارجاع داده شود:

• تاری دید پیشرونده
• آستیگماتیسم شدید
• ضایعات نامنظم یا مشکوک به بدخیمی (مثلا مشاهده رگ‌های خونی در بستر ناخنک)
• محدودیت حرکات چشمی
• ضایعه‌ای که بیش از حد به قرنیه نفوذ کرده است یا بیمار بیان می‌کند طی چند روز اخیر رشد داشته است.

تصاویر بالا ضایعاتی را نشان می‌دهند که به دلیل عروق خونی قرمز دیده می‌شوند و باید ارجاع داده شوند.

جمع‌بندی

ناخنک چشم اگرچه ضایعه‌ای خوش‌خیم است، اما در عمل می‌تواند منجر به مشکلات جدی بینایی و کاهش کیفیت زندگی شود. داروساز به‌عنوان اولین نقطه تماس با بیمار، نقشی اساسی در غربالگری، مدیریت حمایتی، آموزش پیشگیرانه و ارجاع به‌موقع دارد. استفاده صحیح از اشک مصنوعی، محافظت در برابر نور خورشید و هشدار نسبت به مصرف خودسرانه داروها از مهم‌ترین وظایف داروساز در این مسیر است.